张志山
立冬节气一过，气温急转直下，根据每年临床接诊的情况，老年人摔倒骨折的风险将呈上升趋势。这跟冬天活动量减少、衣着较厚、路面湿滑等环境因素相关，也跟老年人各器官衰老退化的身体因素相关。今天我们重点要讲的是骨质疏松的问题。根据2018年骨质疏松流行病学调查结果，我国50岁以上男性骨质疏松患者为6%，女性患者为32.1%，65岁以上女性患者达到51.6%。我国不仅骨质疏松人口比例高，而且对骨质疏松的重视程度不够，50岁以上人群的骨密度检测比例仅为3.7%。其实，无论男女，从40岁开始就进入了骨量丢失前期，我们从此时起就该防治骨质疏松了。
1分钟自查骨质疏松风险
通过回答国际骨质疏松基金会骨质疏松症风险1分钟测试题，可以快速得知自己是否存在骨质疏松的风险。
1.父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折
2.父母中有一人驼背
3.实际年龄超过40岁
4.是否成年后因为轻摔发生骨折
5.是否经常摔倒（去年超过1次）或因为身体较虚弱而担心摔倒
6.40岁后的身高是否减少超过3厘米
7.是否体质量过轻（体质量指数值少于19）
8.是否曾服用可的松、泼尼松等类固醇激素连续超过3个月（可的松常用于治疗哮喘、类风湿关节炎和某些炎性疾病）
9.是否患有类风湿关节炎
10.是否被诊断出有甲状腺功能亢进或甲状旁腺功能亢进、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良
11.是否在45岁或以前就停经
12.除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月
13.是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂
14.是否经常大量饮酒（每天饮用超过两单位的乙醇，相当于啤酒570ml、葡萄酒240ml或烈性酒60ml）
15.目前习惯吸烟或曾经吸烟
16.每天运动量少于30分钟（包括做家务、走路和跑步等）
17.是否不能食用乳制品，又没有服用钙片
18.每天从事户外活动时间是否少于10分钟，又没有服用维生素D
上述问题，只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，并建议进行骨密度检测或评估骨折风险。
骨密度检测适合以下人群
骨密度检测没必要人人都做。对照下面的自测选项，看看自己是否需要进行骨密度检测。
1.女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素。
2.女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素。
■轻微碰撞或跌倒即发生骨折者
■各种原因引起的性激素水平低下的成年人
■有影响骨代谢疾病或有使用影响骨代谢药物史者
■接受或计划长期应用糖皮质激素治疗患者
■体型瘦小者
■长期卧床患者
■长期腹泻者
■骨质疏松症风险1分钟测试题回答结果为阳性者
防治记住“五原则三阶段”
骨质疏松的防治要遵循五个原则。一是增加骨量，提高骨峰值；二是延缓骨量丢失；三是抑制继发性甲状旁腺功能亢进；四是预防发生第一次骨折；五是合理膳食结构和营养构成比，戒除不良饮食习惯，增加钙摄入，参加适量运动，增加日照等。
那么，根据这五个原则，预防骨质疏松的措施按年龄段可分为三个阶段：一级预防、二级预防、三级预防。
骨质疏松的一级预防是从小做起，要从儿童、青少年时期开始，到30－35岁左右达到一生中所获得的最高骨量（峰值骨量），以尽量避免或减轻骨质疏松的发生为目标，主要有以下几种措施。
合理膳食结构：牛奶是最理想的钙源，每100ml鲜牛奶中含钙120mg，钙吸收率为30%。成人每日摄入500ml、儿童摄入750ml、青春期摄入800ml可保证每日钙摄入量。
选择含钙量高的食品：芝麻酱、虾皮、海米、海带、牛奶、豆制品和奶酪等都是钙含量较高的食品。
维生素D摄入：人体每日维生素D摄入量为400IU，鱼肝油、沙丁鱼罐头、蛋黄、鲮鱼和鸡肝等食品维生素D含量较高。阳光照射也是补充维生素D的重要方式之一，在柔和阳光下散步40分钟可保证机体所需的维生素D。照射时间最好选在上午10点前或下午3点后，以免阳光过于强烈损伤皮肤和视力。
适量运动：参加适量运动有助于增加骨量，提高骨量峰值。
坚持健康生活方式：不嗜烟酒；少饮咖啡、浓茶、碳酸饮料；少盐、低糖。
人到中年，就到了骨质疏松的二级预防阶段，此阶段预防的核心是延缓中年人骨量丢失，以尽量避免初次骨质疏松性骨折为目标。女性40-49岁、男性40-64岁进入骨量丢失前期：女性骨量年丢失率为0.4%-0.6%，男性为0.3%-0.5%。女性绝经后1－10年进入骨量快速丢失期，骨量丢失速率明显加快，而男性不存在骨量快速丢失期。主要的预防方式除了食补、坚持体育锻炼和良好的生活方式外，需要额外补充维生素D和适量钙剂。成人推荐维生素D摄入量为400IU/d，可耐受最高摄入量为2000IU/d，维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量为800-1200IU/d。
骨质疏松三级预防是亡羊补牢阶段，主要针对老年人群，主要体现于抑制骨吸收、降低骨转换率、防止意外受伤和骨折。可通过补充钙剂、维生素D，在专业医师指导下服用抗骨质疏松药物等方式来治疗骨质疏松，以尽量避免发生骨质疏松性骨折和再次骨折为目标。
单纯补钙不能替代治疗
中国营养协会推荐每日钙摄入标准为：出生至6个月400mg；6-12个月600mg；10岁以下800-1200mg；11-24岁1200-1500mg；怀孕或者哺乳期的19岁以上女性1400mg；未服用雌激素绝经、绝经后女性1500mg；服用雌激素绝经、绝经后女性1000mg；中年男性1000mg；老年人1000-1500mg。
但单纯补钙不能替代骨质疏松症的治疗。骨质疏松患者仅仅通过口服补钙无法克服骨骼对钙元素的利用障碍，应在医师指导下进行正规治疗。
60岁以上老年人和绝经后妇女大约有30%存在胃酸缺乏，如服用碳酸钙有胀气、便秘现象应改换枸橼酸钙，枸橼酸钙的吸收不依赖胃酸，且可防止肾结石，特别适合于胃酸缺乏者。
不过，需不需要补钙，应该去正规医院咨询专科医师及做骨密度检查再决定。钙的吸收有阈值，过多补充不仅是浪费，而且可导致肾结石、异位钙化、动脉粥样硬化。肾结石、肿瘤晚期骨转移、高钙血症、心肾功能不全患者禁忌补钙。
（作者单位：北京大学第三医院骨科、骨质疏松与骨代谢疾病中心副主任医师）
